强化降低LDL-C水平或可抵消Lp(a)所致心血管风险

       Lp(a)是心血管疾病的独立危险因素，但Lp(a)不同于其他脂蛋白，改善饮食和加强锻炼并不能使其水平有效降低。2019年，ESC/EAS发布的指南《血脂异常的管理—脂质修饰降低心血管风险》推荐，可通过强化干预生活方式相关危险因素，来降低Lp(a)给患者带来的风险。然而，指南中处理高水平Lp(a)的建议并不够明确。这也导致临床医生认为，既然暂无相应处理办法，就没必要检测患者的Lp(a)水平。也正因如此，医生常常忽略患者Lp(a)水平的升高。

       截止目前，有望降低Lp(a)水平的小干扰RNA(siRNA)和反义寡核苷酸(ASO)药物尚处于临床试验阶段，暂未获批上市。那么是否还存在其他途径能降低Lp(a)高水平所带来的心血管事件风险呢？

       在2022年欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)大会上，英国剑桥大学医学博士Brian Ference分享其团队研究成果。研究显示，相较于LP(a)水平未升高的人群，LP(a)高水平人群(定义为约120nmol/L)的终生LDL-C水平需额外降低约20mg/dL，以此来抵消Lp(a)升高所增加的心血管风险。

       本研究纳入来自英国生物样本库的445765名患者，纳入标准为：①30岁之前无ASCVD、糖尿病或癌症；②入组时LDL-C水平需低于5mmol/L，以排除推测有家族性高胆固醇血症的患者。基于与LP(a)和LDL-C水平相关的遗传变异，患者被随机分为3组——LP(a)平均水平组(20nmol/L)、LP(a)较高水平组(123nmol/L)、LP(a)较高水平合并LDL-C低水平组。研究主要终点为冠状动脉事件(致命/非致命心脏病发作或冠状动脉血运重建的复合事件)的终生风险轨迹(年龄30岁至80岁)。

       研究参与者中54%为女性，入组时的平均年龄为57.2岁。研究结果显示，终生暴露于较高水平的LP(a)与发生重大冠状动脉事件风险增加37%相关。然而，LP(a)较高水平合并LDL-C低水平组患者的冠状动脉事件发生风险下降。对于LP(a)水平为150nmol/L的患者，如果在其30、40、50或60岁时开始降低LDL-C来抵消LP(a)升高所带来的终生风险，那么需额外降低的LDL-C水平分别为0.6、0.7、0.9和1.1mmol/L。同样，对于LP(a)水平显著升高人群，如LP(a)水平为250nmol/L，若在其50或60岁时开始降低LDL-C水平，那么所需额外降低的LDL-C水平分别为1.5、1.9mmol/L。

       Ference总结称，强化降低LDL-C治疗来抵消Lp(a)水平升高所带来的心血管风险，这一策略开始的时间越晚，那么所需降低LDL-C水平的幅度越大。该研究具有很强的临床指导意义，它不仅优化了个体的ASCVD绝对终生风险评估，同时还明确了强化降低LDL-C治疗这一策略。此外，Ference认为该研究能促使临床医生尽早对其患者进行至少一次的Lp(a)水平检测。医生通过Lp(a)检测结果识别出ASCVD高危患者，从而适当地进一步降低这些患者的LDL-C水平。

       德国莱比锡大学医学博士Ulrich Laufs赞同 Ference的观点，并称在临床实践中，内科医生并不知道该如何管理Lp(a)水平升高的患者，该研究提示医生可通过进一步降低LDL-C水平来降低这类患者的心血管疾病风险。

 

Cindy