颅脑损伤继发医院获得性肺炎危险因素的研究进展

       随着交通事故、失足跌倒、工伤意外等事件的频发，颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）逐渐增多，近年来我国TBI发病率约为24.1%。据报道，在欧洲和美国，每年有超过160万人因TBI住院，而在所有创伤导致的死亡中，TBI 占30%~40%。研究显示，TBI病人容易并发肺部感染，住院期间肺炎发生率在30%~60%。

       TBI继发肺部感染不仅影响疾病的恢复，而且会加重病情，严重者可造成呼吸衰竭和休克，增加病死率。研究表明，发生医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）增加卫生保健的资源利用和支出。HAP可能会导致长期的病理炎症反应，与严重TBI病人伤后5年内预后不良独立相关。若能早期识别TBI病人发生HAP风险，及时采取措施预防HAP，降低HAP带来的不良影响至关重要。本文对TBI病人发生HAP的原因及影响因素、预测指标、预测模型三个方面进行综述，以期为预防HAP，改善TBI病人预后提供借鉴和参考。

1.1 病原体

       TBI病人由于住院期间处于复杂的病菌环境，加上自身伴有意识障碍、营养不良等生理因素，导致HAP发生率增加。

1.2 医疗处置

       在TBI病人的临床救治过程中，通常需要进行外科手术、气管插管、气管切开等侵入性操作，并且大剂量使用激素、抗生素、抑酸药等，极易出现各种院内感染，其中以HAP发生率最高。

1.3 病人自身

       TBI后分泌大量促炎细胞因子，通过激活先天免疫和获得性免疫来诱导损伤组织的愈合和抗菌活性。为了平衡过度的促炎反应，中枢神经系统会诱导重要的抗炎反应，从而增加感染的易感性。

       近年来，研究发现血清降钙素原、C-反应蛋白及白细胞介素-6等与TBI病人肺部感染有关，三项联合检测能明显提高肺部感染检测的敏感度和特异度，可准确地判断病人是否发生肺部感染。因此，建议动态监测重型TBI病人这几项指标，及时判断并尽早采取相应干预措施。另有研究观察病人血清高迁移率族蛋白Bl（High Mobility Group Protein 1，HMGB1）及和肽素水平，是否能为TBI病人肺部感染的诊断提供参考，结果表明肺部感染可引起血清HMGB1及和肽素水平升高，故建议及时检测病人血清HMGB1及和肽素水平的变化。

       也有研究显示血清胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）、肿瘤坏死因子- α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）与TBI病人的肺部感染程度密切相关，血清ChE、TNF-α 联合诊断重型TBI并发肺部感染严重程度的效果高于单一指标检测，两者联合可以提供较为可靠的评估。

       HAP是TBI病人常见的感染并发症。虽然近年来HAP发生率有所降低，但其病死率居高不下。若能早期识别TBI病人发生HAP的风险，进行早期预警，及时、准确地预测HAP，形成以早期预测、提前预防、准确诊断、有效治疗为轴的防治链，将对TBI病人的救治和康复起到积极作用。随着信息技术的发展及大数据时代的到来，可以将人工智能应用于医疗信息系统，建立基于人工智能预测模型，将有助于TBI病人发生HAP的早期预测，值得进一步探索。

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Cindy